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94年西北航西安特大空難:機務插錯圖154插口,

時間:2021-03-22 15:22來源:網絡整理 瀏覽:
1994年6月6日,西北航空2303號航班(WH2303)執(zhí)飛西安至廣州航班??蜋C起飛不久后,自動導航系統(tǒng)發(fā)生故障,導致飛機陷入猛烈搖晃后失
94年西北航西安特大空難:機務插錯圖154插口,160人遇難

1994年6月6日,西北航空2303號航班(WH2303)執(zhí)飛西安至廣州航班。客機起飛不久后,自動導航系統(tǒng)發(fā)生故障,導致飛機陷入猛烈搖晃后失控解體,客機墜毀在西安咸陽機場附近,事故共導致160人遇難。截至目前仍是中國境內死亡人員最多的空難。

圖-154是圖波列夫設計局在1960年代研發(fā)的一款三發(fā)、中遠途噴氣式客機。它的巡航速度高達975公里/時,是飛行速度最快的亞音速干線客機之一。

6月6日,執(zhí)飛WH2303號航班的機型為圖-154,注冊號B-2610,由前蘇聯(lián)古比雪夫飛機制造廠生產。1986年11月,B-2610號機出廠。圖-154的設計總壽命為3萬小時和15000次起降循環(huán)。失事前,B-2610號機共累計12134飛行小時和6409次起降循環(huán)。

B-2610號機搭載三具索洛維耶夫D-30KU-154發(fā)動機。1號發(fā)動機累計運行7117小時、3495次熱循環(huán),經翻修后運行2509小時、1259次熱循環(huán)。2號發(fā)動機累計運行7367小時、3445次熱循環(huán),經翻修后運行2417小時、1120次熱循環(huán)。3號發(fā)動機累計運行4226小時、2871次循環(huán),經翻修后運行空381小時、214次熱循環(huán)。

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執(zhí)飛WH2303號航班的機長是李剛強,46歲,他累計飛行8328小時,其中圖-154型為5015小時。機長教員是辛天才,45歲,他累計飛行4702小時,其中圖-154型為2436小時。副駕駛楊民,25歲,他累計飛行921小時,其中圖-154型為768小時。

領航員張南京,34歲,他累計飛行6384小時,其中圖-154型為4579小時。飛行工程師康有發(fā),45歲,他累計飛行12993小時,其中圖-154為8100小時。

6月6日,WH2303號航班共搭載了14名機組成員和146名乘客。機組成員按照檢查單程序完成起飛前檢查。早晨8點13分,客機從咸陽國際機場起飛。飛機起飛24秒后,飛行員便發(fā)現(xiàn)飛機機身飄擺,并發(fā)生異響。飛行員使用額定馬力保持飛機以400公里/時爬升。飛機飛越西安市并飛向東南方向。

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圖、《紐約時報》對“6·6”西安空難事件的報道

8點16分,隨后飛行員向塔臺報告飛機姿態(tài)保持不住,飄擺坡度達到20°~30°。他們決定采取短時接通自動駕駛儀,但并未解決問題。塔臺告知WH2303號航班有關技術人員已經到場,并清空附近空域。駕駛艙中,機長教員辛天才替換副駕駛楊民坐在左座上。

8點22分27秒,飛機時速降至373公里,飛機迎角達到20°,并發(fā)出失速警報。飛機突然向左滾轉并急劇向下俯沖,下俯角高達65°,最大坡度達到66.8°。

WH2303號航班進一步加速至747公里/時,飛機發(fā)出超速警報。飛機高度從4717米驟降至2884米,飛行航向從280°轉到110°,最大垂直過載達到2.7G,最大的側向過載達到1.4G。飛行員有人喊道:“失速了!”

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8點22分42秒,WH2303號航班在2884米高度時開始解體。最終墜落在西安市長安區(qū)鳴犢鎮(zhèn)。事故發(fā)生后,當地立即展開救援活動。救援人員發(fā)現(xiàn),飛機主要殘骸散布在浐河兩岸長2千米、寬1000米區(qū)域內。

現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)幸存者,空難導致160人遇難。遇難者中還有13名外籍乘客,包括3名港客和1名臺胞。法醫(yī)尸檢報告顯示,死者基本為顱腦崩裂,軀體也是多發(fā)性骨折,這也顯現(xiàn)出墜機發(fā)生時,產生了非常大的沖擊力。

中國民航局也成立調查組負責事故調查。調查員勘察事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn),駕駛艙中央儀表指示偏航37千米,正駕駛高度表為990米、空速表為570公里/時,襟翼左側為0,右側為15。他們很快在前設備艙的殘骸中發(fā)現(xiàn)異常:ПKA-31安裝架后方的傾斜式阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)位置插錯了!

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維修記錄顯示,6月4日航班前機務為B-2610號機更換了BH-701-2C微動開關和ПKA-31安裝架。航班后,機務為了排故又更換了ПKA-31安裝架。當時是一名工段長帶兩名無操作證人員進行的。檢查完成后,飛機放行單也沒有按照規(guī)定簽字。6月6日,飛行員發(fā)現(xiàn)B-2610號機的AБCY俯仰通道有一次未接通。但儀表員通電檢查時一切正常。

調查員開始研究飛行數據記錄儀(FDR)信息。 調查員發(fā)現(xiàn),客機起飛滑跑時,飛行員蹬舵進行了方向修正。飛機駕駛盤雖然沒有動,但副翼角度和方向舵有同步變化。

飛機失事前,基本保持在400公里/時至500公里/時的上升狀態(tài),最高位置達到4717米。飛機起飛半分鐘后,方向舵和副翼的舵桿行程出現(xiàn)低頻振蕩狀態(tài)。伴隨而來的是飛機開始左右傾斜和側滑。飛行員開始修正姿態(tài),但飛機始終沒有穩(wěn)定下來,隨著高度的攀升,飛機擺幅越來越大。

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飛機墜毀前15秒,局部迎角達到20°,并發(fā)出失速警告。飛機開始突然向左滾轉并急劇向下俯沖?;究梢酝茢?,飛機在向下俯沖過程中解體。

調查組開始研究Щ7和Щ8插錯后對飛行安全的影響。地面故障模擬試驗結果表明,Щ7和Щ8插錯后,飛機在桿操縱狀態(tài),轉動駕駛盤時,方向舵和副翼聯(lián)動會發(fā)生異常。而且根據俄方制造廠提供的方案通電檢查時,并不能在駕駛艙故障搜索臺和儀表板指示器上顯示兩個原件插錯。

調查組還進一步到獨聯(lián)體和獨聯(lián)體國家間航空委員會(MAK)和圖波列夫設計局討論事故原因。中俄雙方人員還在茹科夫斯基飛行試飛基地,對圖-154飛機關斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進行試飛測試。

調查員在試飛中發(fā)現(xiàn),關掉PA-56舵機后,飛機的橫側操縱性、俯仰和振蕩衰減能力明顯變差。但具備一定技能的飛行員能通過該科目的帶飛訓練,掌握關閉PA-56舵機操縱飛機的特點,能夠實現(xiàn)平安降落。

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事故調查報告顯示,B-2610號機執(zhí)行完6月4號后,機務在更換ПKA-31安裝架時,地面人員將傾斜阻尼(Щ7)和航向阻尼(Щ8)相互插錯位置。而插錯后,地面通電試驗并未發(fā)現(xiàn)該故障。從而導致B-2610號機帶著嚴重的安全隱患起飛了。

傾斜阻尼的陀螺儀能偵測到傾斜角速度信號,并傳送給副翼舵機。而航向阻尼的陀螺儀則是偵測偏航信號,并傳送給方向舵舵機。

但是由于兩個阻尼插頭差錯,導致傾斜阻尼將收集到的傾斜角速度傳給了方向舵舵機。而航向阻尼將收集到的偏航角速度傳給了副翼舵機。

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當B-2610號機起飛未離地時,飛行員蹬舵保持航向,產生的偏航角速度信號,傳送到了副翼舵機。從而導致和偏航角速度對應的副翼偏轉。此時由于飛機沒有起飛,飛行員并未感受到飛機發(fā)生傾斜。但當飛機升入空中時,飛機立刻開始明顯傾斜。

飛行員操縱駕駛盤修正飛機姿態(tài)時,傾斜角速度信號又被傳送到方向舵舵機。方向舵隨之偏轉,導致飛機姿態(tài)異?,F(xiàn)象更加嚴重,飛行員發(fā)覺飛機失去控制,從而進行反復修正,這又加劇了飛機飄擺現(xiàn)象,最終導致飛機失速并向下俯沖。而飛機表速和側向過載均超過機身強度上限,導致飛機在空中解體。

調查報告指出,圖-154型飛機ПKA-31安裝架和AБCY系統(tǒng)并沒有防呆設計,而Щ7、Щ8兩個插頭位置相鄰,尺寸外觀類似,僅用色標予以區(qū)別,在實際應用中很容易發(fā)生安裝差錯。調查員發(fā)現(xiàn)俄方也多次發(fā)生插錯現(xiàn)象。

圖-154的飛行手冊顯示,飛行員在消除飛機飄擺故障時,需要同時關閉“航向”和“傾斜”兩個阻尼器。但是圖-154的模擬機飛訓大綱中,并沒有針對消除飛機飄擺的訓練科目。

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調查報告顯示,西北航空2303號航班事故的直接原因是機務在更換AБCY安裝架時,將Щ7、Щ8插頭相互插錯,導致飛機操縱出現(xiàn)異常,使動穩(wěn)定性變差,導致飛機失控在空中解體。

調查報告同樣提出了安全措施和建議。一、調研組發(fā)現(xiàn)西北航空公司在機務維修過程存在很多漏洞,例如一線飛機維修人員沒有上崗合格證;不能嚴格遵守適航管理規(guī)定;有嚴重違反操作規(guī)程現(xiàn)象;操作和管理有很大隨意性。對圖-154飛機機務維修可能影響飛行安全的重要部門,并沒有執(zhí)行相關檢驗規(guī)定,因Щ7、Щ8相互插錯導致發(fā)生一等飛行事故。西北航空公司必須展開全面大檢查,杜絕類似事件再次發(fā)生。

二、民航總局進一步強化政府職能和行業(yè)歸口管理職能,完善規(guī)章制度,并狠抓落實。加強機務維修的質量保障體系,完善和健全維修操作規(guī)程和檢查制度。同時加強監(jiān)督檢查力度,強化對各類人員的技術培訓和遵紀守法自覺性的教育。同時將圖-154M飛機設計上的缺陷和維修工作的相關規(guī)定,通報給相關航空公司,并提出具體要求并落實。

三、要求對機長進行處置實際問題能力的培訓。提升機長在發(fā)生特殊和應急情況時,發(fā)現(xiàn)問題、統(tǒng)一指揮、正確處理和應變能力。根據事故中暴露出的圖-154M飛行員訓練中的問題,進行專門的特情訓練。

四、建議圖波列夫設計局對Щ7、Щ8的插頭進行重新設計,防止插錯事件發(fā)生。對飛行技術維護規(guī)則和工藝卡片作出相應改變,能使地面維護和飛行人員在飛機起飛前,對桿操縱狀態(tài)下的AБCY對飛機的控制進行檢查。

五、由于俄制客機未采用國際通用適航標準,今后在引進俄制飛機時,民航總局需要進行嚴格的型號合格審定工作。

94年西北航西安特大空難:機務插錯圖154插口,160人遇難

2001年3月20日,在新疆服務多年的5架圖-154客機集體退役,自此我國航空公司中再無圖-154型客機。2003年3月,根據國務院組建“三大航空集團”的改革方案,一直處于虧損狀態(tài)的中國西北航空公司被并入東方航空集團。

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